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健康险控费实践艰难中前行

2019-12-05 11:19:39 分类:健康险    

  随着我国经济环境发生改变,医疗体制改革逐步深化,社会医疗保障体系更加明确“保基本、广覆盖”的社会定位,商业健康险将成为未来保险业发展的最大潜力之一早已是业内共识。实际情况也确实如此,健康险是目前所有保险产品中发展最快、规模最大的业务之一,已成为全行业增速最快的业务板块。但与市场蓬勃发展,消费需求井喷相对应的另一面却是:众多险企健康险经营困难,业务发展面临诸多挑战,健康险的春天已来临的论断似乎还为时尚早。

  在日前于上海召开的第三届中国健康保险业创新国际峰会上,中日友好医院国际医疗部CEO张知新教授直言,面对当前我国医疗健康行业现状,商业健康险行业发展前路艰辛,甚至可以用“泥牛难进”来形容。

  原因是多方面的,比如医疗数据无法统一,医院壁垒难以打破,同时缺乏切实有效的行业标准。这就导致整条产业链上的企业,成本都居高不下。另外医疗健康行业生态链条长,利益参与方众多,医院、医生、患者、政府、医药、医保、保险公司,每一方利益诉求都有所不同。但还有一个不可忽视的事实却是,商业健康险是一个专业度非常高的领域,当前很多保险公司对健康险定位尚不明晰,医疗费用风险较难控制,赔付成本居高不下,健康险业务难以实现盈利。

  医疗管控是关键要素

  商业健康保险的核心是医疗服务,作为商业健康险供给侧的保险公司,如何更好地与医疗服务方进行合作,获得高效的医疗服务与精准的医学数据,以控制自身成本,成为摆在众多保险公司面前的一道难题。

  “在整个治疗环节中,控费方案主要应聚焦在选择对的医生、选择规范治疗的医生,加上处方审核流程。” 论坛上,来自国内肿瘤领域的顶尖医疗服务提供商思派健康总经理钟能聪认为,这是因为“目前医疗服务处于强势地位,商业健康险体量小,议价能力弱,在中国现有的医疗体制下,医生并不像美国医生作为法人存在,我们无法跨越医院的大门和医生谈判,只能去赋能医生。”

  这即是目前美国医疗保险领域中普遍采取的优先提供者组织形式,即PPO。PPO代表投保人的利益,就服务收费与医院或医生进行谈判和讨价还价,最终选择同意降低收费价格,并愿意接受监督的医院或医生签订合同。钟能聪表示,这种PPO医生的处方管理结合规模驱动的带量采购,或许是探索具有控费意义的PBM(药品福利管理)模式的尝试。

  在具体流程上,思派健康提供的控费方案是:通过专业医学专家的精准分诊,高效地找到合适的专科和对的医生,提高诊疗效率和降低误诊误治的风险;使用PPO优选医生网络,定制药品目录和处方审核流程;结合各地医保政策差异,在条款和费率上进一步细化和调整。

  健康管理和医学预防不可忽视

  健康险与人的健康状态息息相关,无论是欧美成熟市场还是国内新兴市场,相比疾病的治疗,越来越多的保险公司已开始将健康管理和医学预防作为健康险控费的重要手段。

  此前,平安健康APP就推出过健康管理型产品“平安i动保”,通过“步数换保额”等方式,鼓励用户多运动,换取重疾险保额,促进用户主动改善身体健康状况的同时保险公司也降低了赔付风险。与此类似的还有众安的“步步保”健康管理计划、中宏的MOVE健康管理平台等

  近期,太保旗下太平洋医疗健康管理有限公司发布了移动健康管理服务品牌“太保妙健康”。太保寿险、太平洋医疗健康联合妙健康、华为发布了太保首款基于可穿戴设备及体征数据的健康互动保险计划。该计划通过搭建数字化移动健康管理平台,从健康干预入手,通过实时追踪、持续的干预和服务引导客户养成健康的生活方式,希望帮客户建立长期的健康行为习惯,减少和防止疾病的发生。

  作为一个健康管理的入口,妙健康CEO 孔飞在接受本报记者采访时介绍: “我们已接入智能手环、血压仪、血糖仪、体脂称、体温计、胎心仪等17个品类超过300款智能穿戴设备数据,还接入了体检数据、保险数据等各类健康相关数据。” 通过对运动、饮食、睡眠、压力四方面的健康数据追踪,妙健康可为用户提供多维度、定制化的健康行为干预,实现互动式健康管理。

  “健康管理是一个很高频的事情,然而看病却是相对低频的事情,因此,如果从高频的健康管理入手,那么对于疾病这个低频的事情是很有效的抑制和管理。”孔飞表示。

  数据追踪和获取能力无疑是险企所看重的。同时,通过对数据追踪实现高频互动、获取健康奖励提升获客转化能力、打造差异化保险产品,增加用户好感度及黏性、降低赔付率的同时,帮助用户不断改善健康行为实现延长生命的最终目标,更是双赢的局面。

  针对医学预防对健康险控费的作用,思派健康总经理钟能聪给记者提供了一组数据:目前肿瘤疾病在重大疾病中占比已超过70%,中国每年肿瘤治疗的总费用已超过三千亿元人民币。患者在检查、手术、放化疗及昂贵的靶向药物上的年治疗费用可能高达几十万元。肿瘤疾病是最容易导致患者因病返贫的疾病,也是最具控费价值和提高医疗效率的疾病。

  “早发现、早诊断、早治疗”是目前公认的对抗肿瘤最有效的手段。以日本为例,据日本厚生省数据显示,日本的胃癌发病率27.5人/10万人明显高于中国,但9.5%的死亡率又低于中国,80%的5年存活率更是大幅领先于中、美、德、法、英等国。钟能聪表示,日本对付胃癌的秘籍就是全民早筛。通过早筛早诊将保险功能前置,改变以往发病后单一赔付的局面。既降低了保险客户的患病风险,又从源头上减少不必要的医疗支出,最终达到控费的目的。

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